Anémia chronických ochorení

Vzniká anémia len pre nedostatok železa?
 
Za príčinu anémie – chudokrvnosti sa obvykle považuje nedostatočný príjem železa, čomu zodpovedá obvyklý liečebný postup, podávanie prípravkov s obsahom železa.
 
Nie vždy však dochádza k anémii z nedostatočného príjmu železa. Dokonca vo väčšine prípadov dochádza k anémii napriek normálnemu príjmu železa a to z dôvodu prítomnosti infekcie, zápalu, zlyhávania orgánov alebo rakoviny. Takýto druh anémie nazývaný anémia chronických ochorení je vrodenou obrannou reakciou pred infekciami, chronickými zápalmi a rakovinovým bujnením. Preto je veľmi dôležité rozlíšiť typ anémie a podľa toho prispôsobiť liečebný postup. Paušálne podávanie prípravkov s obsahom železa môže byť kontraproduktívne a dokonca výrazne zhoršiť prognózu liečby.
 
Príčiny anémií:
 
Anémia zápalového stavu a chronických ochorení   20%
Nedostatok železa   17%
Anémia chronického ochorenia obličiek    8%
Anémia z nedostatku vitamínu B12, kys. listovej   6%
Kombinácia viacerých príčin    10%
Hemolytická anémia, toxické príčiny, genetické poruchy, neklasifikované príčiny
 
Anémia zápalového stavu a chronických ochorení
 
Anémia zápalového stavu predstavuje prirodzenú klinickú entitu (fyziologickú reakciu) bežne pozorovanú u ľudí s prítomnosťou chronických infekcií, rakovinového bujnenia, po úrazoch a poškodení orgánov veľkého rozsahu, typicky býva prítomná pri chronických zápalových stavoch, napríklad pomerne často sprevádza reumatoidnú artritídu.
 
Anémiu zápalového stavu a chronických ochorení vyvolávajú najmä:
1. Chronické infekcie, tuberkulóza, borelióza, endokarditída
2. Zápalové ochorenia: reumatoidná artritída, systémový lupus, zápalové ochorenie črevnej sliznice
3. Bežné detské infekcie: infekcie ucha, močových ciest
4. Kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek
5. Rakovina
 
Príčiny vzniku anémie zápalového stavu zostávali donedávna neobjasnené. Pri anémii chronických ochorení sa nedokáže železo efektívne zapojiť do krvotvorby aj keď sú jeho telesné zásoby dostatočné. Najnovšie poznatky poukazujú na príčinu anémie v pôsobení zápalových látok – interleukínov IL-6, ktoré zvyšujú tvorbu hepcidínu – špeciálnej bielkoviny vytváranej pečeňovými bunkami – hepatocytmi. Hepcidín predstavuje bielkovinu, hormón zodpovedný za väčšinu anemických stavov.
Už v roku 1932 Locke a kolektív pozorovali že infekcie sú často sprevádzané hypoferémiou – nízkou hladinou železa v plazme. Na základe tohto pozorovania vysvetľovali prítomnosť anémie u pacientov s chronickými infekciami.

Neskorší výskum autorov Cartwright a Wintrobe zistil že anémia z infekčných ochorení a anémia z chronických zápalových stavov sú svojim mechanizmom vzniku zhodné a vzájomne klinicky neodlíšiteľné. Spoločným znakom tohto typu anémie je hypoferémia (znížená hladina železa v plazme) spôsobená blokovaním vstrebávania železa cez epitel črevnej steny. Uvedený poznatok sa experimentálne potvrdil na laboratórnych myšiach. Po vystavení zvierat pôsobeniu bakteriálnych toxínov dochádzalo k vzniku anémie z chronickej infekcie. Štúdie z obdobia poslených 10 rokov ukázali že na biologické využitie železa, vrátane vstrebávania majú priamy vplyv zápalové cytokíny, špeciálne skupina IL-6. Zjednodušene povedané zápalový proces a infekcie môžu spôsobovať anémiu.
 
Pôsobenie interleukínu IL-6 a hepcidínu na vznik anémie
 
Zápalové cytokíny IL-6 priamo pôsobia na pečeňové bunky- hepatocyty stimuláciou tvorby hepcidínu. Hepcidín, regulačný peptid (bielkovina) zohráva kľúčovú úlohu v kontrole vstrebávania a biologického využitia železa. V experimentálnych pokusoch a klinických štúdiách zvýšené množstvo hepcidínu viedlo k blokovaniu vstrebávania železa črevnou sliznicou, zároveň bránilo uvoľňovaniu viazaného železa z makrofágov, obmedzovalo tvorbu a pôsobenie erytropoetínu a tlmilo erytropoézu – vznik červených krviniek – erytrocytov.

Experiment na dobrovoľníkoch ukázal že po podaní infúzie interleukínu-6 dochádzalo k zvýšenej tvorbe hepcidínu merateľnej 2 hodiny po podaní na základe zvýšenej koncentrácie hepcidínu vylúčeného močom a indukovanou hypoferémiou. Výsledky experimentu sú v súlade s klinickými pozorovaniami pacientov, u ktorých dochádza k hypoferémii – zníženiu koncentrácie železa v plazme vo veľmi krátkom čase po nástupe zápalovej reakcie.
  
Liečiť anémiu zápalového stavu?
 
Anémia zápalového stavu je prirodzená obranná reakcia, jej liečba spočíva v liečbe príčinného ochorenia, nie v podávaní železa za účelom odstránenia anémie.

Zápalmi a infekciami zvýšená tvorba hepcidínu znižuje vstrebávanie železa, navodzuje hypoferémiu vedúcu k anémii.
Logicky by z toho malo vyplynúť že ak potlačíme tvorbu alebo účinok hepcidínu, malo by dochádzať k zlepšeniu vstrebávania železa, nárastu jeho hladiny v plazme a celkovo k ústupu anémie zápalového procesu. Bol by však tento postup prospešný?

V prípade infekčných zápalových ochorení by dochádzalo k zhoršovaniu obrannej reakcie následkom úpravy, zvýšenia hladiny železa. Liečba by sa tým mohla dostať do uzavretého kruhu. Zvýšená hladina železa následkom liečby by zvýšila invazivitu patogénov, agresivitu nádoru čo by následne stimulovalo návrat k ešte intenzívnejšej anémii chronického ochorenia.

 

Znížená hladina železa v sére (následkom anémie zápalového a infekčného stavu) v skutočnosti prispieva k zvýšeniu obranyschopnosti proti invázii patogénov a zníženej agresivite rakovinových buniek. Hepcidín blokovaním vstrebávania železa má z pohľadu mechanizmu účinku nepriamy, avšak intenzitou veľmi významný antimikróbny efekt. Rovnako hepcidín prispieva ku kontrole tumorogenézy (vzniku rakoviny).

V klinickej praxi bude veľmi dôležitá úloha odlišovať anémiu vyplývajúcu z nedostatku príjmu železa a anémiu vyplývajúcu z prítomnosti chronického zápalu, infekcie a malignity (rakoviny).

Anémia z nedostatočného príjmu železa, straty krvi
V prípade anémie vyplývajúcej z nedostatku príjmu železa alebo nadmernej straty krvi bude na mieste suplementácia – podávanie doplnkov s obsahom železa. Vo väčšine prípadov vystačí pravidelné užívanie vitamínu C spolu s každým jedlom, čo výrazne zvyšuje vstrebateľnosť železa. Potrava v našej oblasti obsahuje prirodzene dostatočné množstvá železa.
 
Anémia z prítomnosti chronického zápalu, infekcie a malignity
V tomto prípade anémie vyplývajúcej z prítomnosti chronického zápalu, infekcie a malignity(rakoviny) bude podávanie železa kontraproduktívne, môže zhoršiť priebeh chronickej infekcie alebo zvýšiť agresivitu nádoru.
Podávanie doplnkov železa v prípade anémie chronických stavov je považované mnohými medicínskymi špecialistami za neospravedlniteľnú chybu.
 
Dôležité otázky a odpovede:
Diagnostikovali mi zníženú hladinu želeža (hypoferémiu) alebo anémiu?
a zároveň:
 
Mám časté bakteriálne alebo plesňové infekcie?
Trpím chronickou infekciou alebo únavovým syndrómom?
Patrím do skupiny s vysokým rizikom malignity (rakoviny)?
Mám diagnostikované onkologické ochorenie?
Mám reumatické bolesti alebo diagnostikovanú reumatoidnú artritídu?
Mám vážne ochorenie obličiek?
 
V prípade anémie kombinovanej s vyššie uvedenými príznakmi sa môže jednať o typ anémie chronických ochorení.
Podávanie železa bude v týchto prípadoch zásadnou terapeutickou chybou.
Je nevyhnutné vyhnúť sa suplementácii – podávaniu liekov s obsahom železa.
Striktne vylúčiť príjem akýchkoľvek sladkovodných rias – Chlorella, Spirulina.
Vylúčiť konzumáciu červeného mäsa, špenátu a cvikly.
 
Liečbou voľby anémie chronických ochorení bude odstránenie príčiny – infekcie, zápalu alebo malignity, hypoferémia a anémia zvyčajne spontánne ustupuje.

Naopak, podávanie železa môže stav ešte viac zhoršiť, vrátane rizika fatálneho následku ochorenia v prípade podávania v prítomnosti ťažkých infekcií a rakovinového bujnenia.
 
 
Užívanie prípravkov s obsahom železa, Chlorelly, Spiruliny na anémiu zapríčinenú prítomnosťou chronického zápalu, infekcie alebo malignity môže vážne poškodiť zdravie.

Zdroje:
1. Nancy C. Andrews: Anemia of inflammation, the cytokine-hepcidin link; J Clin Invest. 2004;113(9).
2. Weiss G. et al.: Anemia of chronic disease; N Engl J.Med.,vol.352,March 10, 2005.
3. Zarychanski R. et al.: Anemia of chronic disease: A harmful disorder or an adaptive, beneficial response?; CMAJ,Aug.2008,vol.179.
4. Curry L. et al.: Toll-like receptors mediate induction of hepcidin in mice infected with Borrelia burgdorferi; Blood,Aug.27, 2009 vol.114, no.9