Bisfosfonáty alebo ako poznať zlý liek?Množstvo lekárov nastavuje pcientom bisfosfonáty na liečbu osteopénie, menej závažnej formy osteoporózy, laicky povedané rednutia kostí, charakteristické úbytkom vápnika v kostiach a znižovaním hustoty kostnej hmoty. Nastavovanie na liečbu bisfosfonátmi však môže byť veľmi zlou voľbou. V praxi sú používané lieky s účinnými látkami ako kyselina zoledrónová, pamidronát disodný, ibandronát sodný, kyselina klodrónová, alendronát sodný, risedronát sodný, etidronát disodný, tiludronát disodný.
Liečba bisfosfonátmi má dva zásadné problémy
Prvý problém – zvýšenie výskytu zlomenín
Rozsiahla lekárska štúdia za účelom schválenia nového lieku – alendronátu americkou FDA na jednej strane preukázala zvýšenie kostnej hustoty, celkové zníženie výskytu zlomenín v porovnaní s placebo liečbou bolo však štatisticky nevýznamné. Celkovo teda štúdia zlyhala v štatisticky významnom preukázaní hlavného prínosu liečby, znížení výskytu zlomenín. U podskupiny pacientiek s osteopéniou (miernejšou, počiatočnou formou osteoporózy) nevykázala akýchkoľvek prínos, navyše v tejto podskupine žien liečených alendronátom sa frekvencia výskytu zlomenín zvýšila. Zvýšenie výskytu zlomenín bolo pozorované u žien s relatívne vyššími vstupnými hodnotami kostnej hustoty (T-skóre viac ako -2,5).
Údaje štúdie boli zverejnené v časopise JAMA v roku 1998 (FIT štúdia, čo je skratka pre Fracture Intervention Trial = Výskum ovplyvnenia výskytu zlomenín).
Z údajov FIT štúdie vyplynulo že alendronát (FOSAMAX) zvýšil riziko zlomenín bedra a krčku stehennej kosti u podskupiny žien s vyššími vstupnými hodnotami kostnej hustoty. V skupine liečenej placebom (bez účinnej látky) sa vyskytlo 6 zlomenín bedra (0,4%), kým v skupine liečenej alendronátom bolo 11 zlomenín (0,8%).
Druhý problém – závažné nežiaduce účinky
Lieky obsahujúce bisfosfonáty majú závažné nežiaduce vedľajšie účinky, najzávažnejšími sú nekróza (odumretie) čeľustnej kosti, spontánna zlomenina stehennej kosti, fibrilácia srdcových predsiení (porucha rytmu srdca) a intenzívne, veľmi silné bolesti kostí a kĺbov. Ďalším závažným nežiaducim účinkom je erózia (poškodenie sliznice) pažeráka, pálenie záhy a reflux pažeráka.
Ako poznať zlý liek?Jeden z skorých varovných príznakov zlého lieku je pokračujúci súdny spor výrobcu lieku pre nežiaduce vedľajšie účinky. V auguste 2009 začal súdny spor v súvislosti s liekom FOSAMAX vedený proti farmaceutickej spoločnosti Merck. Podľa prvého žalobcu, Shirley Bolesa, ktorý trpel osteonekrózou čeľuste (ONJ), údajne pre liečbu FOSAMAX-om. Osteonekróza čeľuste je dobre známy nežiaduci vedľajší účinok FOSAMAX, ktorý bol spoľahlivo zdokumentovaný odbornou lekárskou a stomatochirurgickou literatúrou. Merck čelí náporu viac ako 900 prípadov čakajúcich na súdne procesy.
Spontánna zlomenina stehennej kosti vyvolaná alendronátomĎalším varovným signálom zlého lieku je výskyt spontánnych zlomenín (bez úrazu) stehennej kosti, ktoré sa vyskytujú u žien liečených alendronátom. Mnohé z týchto pre lekárov nepríjemných správ sa objavili v New England Journal of Medicine 2008 a lekárskej ortopedickej literatúre.
FDA upozorňuje na alendronátom vyvolanú bolesť kostí a kĺbovĎalším znamením zlého lieku je varovný list FDA. Lekári dostali takýto varovný list upozorňujúci na ťažké, zneschopňujúce bolesti kostí a kĺbov spôsobené alendronátom. Čo to spôsobuje? Na túto otázku nebola v liste žiadna odpoveď. Predpokladám že závažné až neznesiteľné, zneschopňujúce bolesti sú spôsobované vznikajúcimi mikro-zlomeninami v kostiach.
Podľa varovania FDA, môže ťažká muskuloskeletálna bolesť spojená s bisfosfonátmi nastať počas niekoľkých dní, mesiacov alebo rokov po začatí podávania. Niektorí pacienti hlásili kompletnú úľavu od príznakov po vysadení bisfosfonátov, zatiaľ čo iných sa jednalo o pomalé alebo neúplné zlepšenie.
Zverejnené skúsenosti pacientov liečených alendronátom1. prípad: pani Terejimenez; Asi pred rokom a pol, keď som brala fosamax počas 3 mesiacov keď som bola vážne chorá. Bola som to ja sama, kto objavil že fosamax bol príčinou mojej bolesti kĺbov, kostí a tváre. Absolvovala som v fyzikálnu terapiu, navštívila niekoľko lekárov z viacerých disciplín a nikto mi nevedel diagnostikovať príčiny mojej bolesti. Som samostatne zárobkovo činná a nebola som schopná pracovať po dobu niekoľkých týždňov, pretože som bola vážne chorá. Potom, čo som sa rozhodla prestať užívať fosamax, začala som sa zotavovať bez liekov a o týždeň neskôr som sa cítila rovnako ako predtým, žiadna bolesť, žiadna choroba, žiadna horúčka, bez únavy.
2. prípad: pani Diana: Brala som si fosomax tri roky a prestala som až keď som si konečne uvedomila, že bolesť v mojich svaloch začala potom ako som začala brať fosamax. Pred užívaním fosomaxu som necítila žiadnu bolesť. Cvičila som v posilňovni takmer každý deň a cítila som sa skvele. Keď som mala 65 rokov a lekár ma nastavil na fosamax, po niekoľkých mesiacoch som začala mať veľké bolesti, ťažko som vstávala z postele, pretože som mala bolesti rovnako pri státí ako aj pri sedení. Prestala som chodiť pre pre bolesti v sedacej časti, dolnej časti chrbta a nôh. Teraz mám 71 rokov a moje svaly stále reagujú bolestivo na pohyb.
Som veľmi naštvaná keď premýšľam o užívaní fosamaxu, keď som sa predtým cítila tak skvele a bez bolestí a teraz ešte stále z času na čas mávam bolesti väčšinou pri chôdzi. Nechodím tak ako by som mala pretože pri chôdzi cítim bolestivé dráždenie v chrbte, kolene a svaloch nôh.
Vnútrožilovo podávané bisfosfonátyVnútrožilovo podávané bisfosfonáty, ako kyselina zoledrónová, pamidronát disodný, ibandronát sodný a kyselina klodrónová, odstraňujú prekážky s veľkosťou dávky a žalúdočnými ťažkosťami spojenými s ústnym podávaním, umožňujú podanie vyšších dávok a zabezpečujú umrtvenie kostného metabolizmu na niekoľko mesiacov. Je to však výhodou? Umrtviť kosti v prestavbe na niekoľko mesiacov?
Prečo sú bisfosfonáty zlý liek?Niet pochýb o tom, že skenovacími denzitometrickými metódami sa po podávaní bisfosfonátov zisťuje zlepšenie hustoty kostí. Tak prečo sú potom bisfosfonáty zlý liek?
Odpoveď je že namerané zvýšené hustoty kostného tkaniva sú skutočnosti nepodstatné a hustotou sa nevyrovnjú silnejšej zdravej kosti. Jednoducho povedané, bisfosfonáty vytvárajú patologické (choré) kosti, ktoré sú ako krieda, možno hustejšie na vápnik ale slabé a krehké vďaka umŕtveniu prestavby. Bisfosfonátmi ovplyvnené kosti sú v skutočnosti viac náchylné na spontánnu zlomeninu a nekrózu (odumretie), nie menej. Tieto lieky vlastne robia opak toho, na čo boli určené.
Bisfosfonáty, lieky na osteoporózu bežne používané v tabletovej a injekčnej forme na prevenciu a liečbu osteoporózy obsahujú účinné látky ako kyselina zoledrónová, pamidronát disodný, ibandronát sodný, kyselina klodrónová, alendronát sodný, risedronát sodný, etidronát disodný, tiludronát disodný.
Zvrátenie osteoporózy prirodzene je náš uprednostňovaný liečebný postupLepšíím riešením ako použitie liekov s bisfosfonátmi je kombinácia zmeny životného štýlu, diéty, výživy, cvičenia a použitie biologicky identických doplnkov hormónov.
1) Zmente spôsob stravovania s uprednostňovaním alkalickej stravy, ktorá zastaví straty vápnika ako vyrovnávaciieho činiťeľa potrebného pri zvýšenej kyslosti tkanív. Používajte domáce indikátory na stanovenie pH.
2) Užívajte doplnok výživy vysokej kvality obsahujúci biologicky dostupný vápnik, horčík, bór, stroncium a vitamín K.
3) Nechajte si zmerať hladinu vitamínu D a horčíka, snažte sa o optimalizáciu týchto hladín.
4) Dodržiavajte pravidelný pohyb; fyzická záťaž zvyuje prestavbu a pružnosť kostí.
5) Nechajte si zmerať hladinu hormónov na estradiol, progesterón, testosterón, a DHEA.
Aktuálne oficiálne odporúčania EÚ k použitiu bisfosfonátov na Slovensku (sept. 2012)V roku 2008 pracovná skupina Európskej únie pre farmakovigilanciu (bezpečnosť a účinnosť liekov) upozornila na výskyt spontánnych zlomenín stehennej kosti (spontánnych = bez úrazu, napríklad počas normálnej chôdze) po dlhodobejšom užívaní bisfosfonátov.
Následne v septembri 2010 Regulačná agentúra pre lieky Veľkej británie požiadala Európsku komisiu pre bezpečnosť liekov o stanovisko, prehodnotenie, prípadne ukončene registrácie a použitia týchto liekov v EÚ.
Aké sú odporúčania EÚ liekovej komisie?Zlomeniny môžu byť spojené s používaním bisfosfonátov.
Atypické zlomeniny stehennej kosti sú pravdepodobne skupinovým účinkom všetkých bisfosfonátov.
Informácie o liekoch sa majú upraviť a má sa pridať upozornenie na toto riziko.
Odporúčania liekovej komisie EÚ pre predpisujúcich lekárov a pacientov:
Komentár k odporúčaniam liekovej komisie EÚ ohľadom bisfosfonátov:
Záverom citát zo stránky Štátneho ústavu pre kontrolu liekov Slovenskej republiky:„Prečo bolo potrebné bisfosfonáty prehodnotiť?
V roku 2008 Pracovná skupina pre farmakovigilanciu (PhVWP) upozornila, že používanie kyseliny alendrónovej je spojené so zvýšeným rizikom atypických zlomenín stehennej kosti, ktoré vznikali bez predchádzajúceho úrazu alebo po malých úrazoch. Následne bolo do informácií o liekoch s obsahom kyseliny alendrónovej v EÚ pridané upozornenie. PhVWP vtedy zároveň zhodnotila, že nie je možné vylúčiť, že tento účinok je skupinový účinok (účinok spoločný pre všetky bisfosfonáty) a rozhodla sa problém podrobne sledovať. V apríli 2010 PhVWP vyhodnotila nové údaje z literárnych zdrojov a hlásení z klinickej praxe, ktoré naznačovali, že atypické stresové zlomeniny stehennej kosti môžu byť skupinovým účinkom. Pracovná skupina usúdila, že je potrebné podrobne prehodnotiť situáciu a zistiť, či sú potrebné ďalšie opatrenia. Následne 20. septembra 2010 lieková regulačná agentúra Spojeného kráľovstva požiadala CHMP o stanovisko k liekom s obsahom bisfosfonátov a atypickým stresovým zlomeninám a k zachovaniu, zmene, pozastaveniu alebo ukončeniu registrácie týchto liekov v EÚ. Európska komisia požiadala CHMP, aby podobné zhodnotenie vykonala aj pre lieky registrované centralizovanou procedúrou. Aké údaje CHMP hodnotil? CHMP hodnotil všetky hlásenia stresových zlomenín u pacientov liečených bisfosfonátmi, relevantné údaje z publikovanej literatúry a údaje, ktoré poskytli spoločnosti vyrábajúce bisfosfonáty. Výbor tiež sledoval epidemiologické štúdie (štúdie príčin a rozdelenia ochorení v populácii). Aké sú závery CHMP? Výbor upozornil, že počet hlásení atypických zlomenín stehennej kosti u používateľov bisfosfonátov sa od hodnotenia v roku 2008 zvýšil. Výbor tiež poukázal, že tieto zlomeniny majú na röntgenových snímkach odlišný obraz a môžu byť spojené s používaním bisfosfonátov, najmä ak sa používajú dlhodobo na liečbu osteoporózy. Výbor usúdil, že to môže byť spojené s mechanizmom účinku bisfosfonátov, ktoré môžu spôsobiť spomalenie hojenia prirodzene sa vyskytujúcich stresových zlomenín, aj keď presný mechanizmus nie je známy. Na základe hodnotenia aktuálne dostupných údajov a vedeckej diskusie vo Výbore CHMP zhodnotil, že atypické zlomeniny stehennej kosti sú pravdepodobne skupinovým účinkom bisfosfonátov, ale že tieto zlomeniny sa vyskytujú iba zriedkavo a prínosy liekov s obsahom bisfosfonátov stále prevažujú ich riziko. Informácie o liekoch sa majú upraviť a má sa pridať upozornenie na toto riziko. Ak sa bisfosfonáty používajú na liečbu osteoporózy, lekárom sa odporúča pravidelne prehodnocovať liečbu, najmä ak trvá päť rokov a viac. Výbor tiež vyjadril potrebu vykonať ďalšie štúdie. Aké sú odporúčania pre predpisujúcich lekárov a pacientov? • Lekári, ktorí predpisujú lieky s obsahom bisfosfonátov si majú byť vedomí toho, že zriedkavo sa môžu vyskytnúť atypické zlomeniny stehennej kosti, najmä pri ich dlhodobom používaní. Ak je podozrenie na atypickú zlomeninu stehennej kosti jednej dolnej končatiny, má sa vyšetriť aj druhá. • Lekári, ktorí predpisujú tieto lieky na prevenciu alebo liečbu osteoporózy majú pravidelne prehodnocovať potrebu ďalšej liečby, najmä ak trvá päť a viac rokov. • Pacienti, ktorí užívajú lieky s obsahom bisfosfonátov, majú byť oboznámení s rizikom nezvyčajných zlomenín stehennej kosti. Majú hlásiť lekárovi akúkoľvek bolesť, slabosť a diskomfort (nepríjemné neurčité príznaky)v oblasti stehna alebo slabiny, pretože to môže byť príznakom možnej zlomeniny. • Ak majú pacienti akékoľvek otázky, majú sa poradiť so svojim lekárom alebo lekárnikom.“ Koniec citátu. Použité vedecké články a zdroje
Avouac, B., Lioté, F., & Berenbaum, F. (2007). Bisphosphonates and osteoarthritis. Joint Bone Spine, 74(1), 24–27. Black, D. M., Bauer, D. C., Schwartz, A. V., Cummings, S. R., & Rosen, C. J. (2012). Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis – For whom and for how long? New England Journal of Medicine, 366(22), 2051–2053. Cummings, S. R., Black, D. M., & Thompson, D. E. (1998). Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: Results from the Fracture Intervention Trial. JAMA, 280(24), 2077–2082. Food and Drug Administration. (2008). FDA warning on bisphosphonates and severe musculoskeletal pain. Goh, S. K., Yang, K. Y., Koh, J. S. B., Wong, M. K., Chua, S. Y., & Chua, D. T. (2007). Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on alendronate therapy: A caution. Journal of Bone and Joint Surgery, 89(2), 349–353. Lenart, B. A., Lorich, D. G., & Lane, J. M. (2008). Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. New England Journal of Medicine, 358(12), 1304–1306. Odvina, C. V., Zerwekh, J. E., Rao, D. S., Maalouf, N., Gottschalk, F., & Pak, C. Y. C. (2005). Severely suppressed bone turnover: A potential complication of alendronate therapy. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 90(3), 1294–1301. Shane, E., Burr, D., Abrahamsen, B., Adler, R. A., Brown, T. D., Cheung, A. M., … & Zanchetta, J. (2010). Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: Report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research, 25(11), 2267–2294. Spracoval PharmDr. Jozef Zima, Nutraceutica
|