Enzymoterapia artritídy

Enzymoterapia v liečbe reumatoidnej artritídy (RA)
 
Najčastejším prejavom RA je primárny alebo sekundárny zápal spojený s opuchmi – edémami a bolestivými prejavmi. A práve zápal je oblasť, v ktorej sa systémová enzýmoterapia (SET) uplatňuje ako súčasť reumatologickej liečby. Jednotlivé enzýmy aj ich kombinácie významne ovplyvňujú imunitné bunky, tvorbu cytokínov a protilátok.

V pôsobení enzýmových preparátov sa dajú vysledovať pomerne selektívne imunomodulačné zásahy. Patria k nim:
* zníženie tvorby imunitných komplexov, ich štiepenie v krvi a odbúravanie tých, ktoré sa zadržali v cievach a tkanivách
* obnovenie eliminačnej schopnosti elementov systému monocytov a makrofágov, utlmené nadbytkom imunokomplexov
* modifikácia domény Fc oblasti imunoglobulínových molekúl
* zníženie väzby Fc oblasti imunoglobulínovej molekuly na Fc receptory na bunkových povrchoch
* zníženie väzby Clq zložky komplementu k CH2 doméne Fc oblasti imunoglobulínovej komponenty imunitných komplexov
* obmedzenie väzby protilátok na voľné autoantigény a autoantigény bunkových povrchov

Enzýmy sú schopné štiepiť toxické (napr. kachektizujúce) polyméry TNF-α a ďalšie cytokíny (Nortier a kol., 1991), vznikajúce vo vysokých koncentráciach v sére a tkanivách, sprevádzajúcich chronické zápaly. Zároveň enzýmy znižujú koncentráciu týchto patologických cytokínov v krvi (Mazurov 1997). Adhézne molekuly (na povrchu leukocytov, endotelu a zložiek spojiva), ktoré umožňujú vzájomné kontakty buniek a vstup krvných leukocytov do ložísk zápalu, sú takisto modulované prostriedníctvom enzýmových preparátov. Selektívne ovplyvnenie vybraných adhéznych molekúl (CD4, CD44, CD54, CD62E, CD80 (Lehmann, 1996 ; Kleef, 1996 ; Jutila 1991) znižuje až o 2/3 ich aktivitu, čím sú priaznivo ovplyvnené mnohé autoimunitné a zápalové procesy. Na optimálnom priebehu akútneho aj chronického zápalu sa SET podieľa tiež úpravou reologických vlastnosťí krvi a lymfy (Saradeth 1995; Ernst 1994), čím dochádza k optimalizácii distribúcie telesných tekutín v postihnutých ložiskách. Výsledným efektom je výrazná redukcia zápalového edému.

Klinické skúsenosti so systémovou enzýmoterapiou pri reumatoidnej artritíde RA (vrátane juvenilného typu) publikoval Prof. Rovenský už v roku 1993. Použil Wobenzym spolu s cyklosporínom a sulfasalazínom a po 12 mesačnej liečbe pozoroval vedľa subjektívneho zlepšenia tiež zlepšenie indexu Ritchiovej, sedimentácie erytrocytov a koncentrácie imunokomplexov (IK). U niekoľkých chorých sa znížil aj titer reumatoidnáho faktoru.

Štúdia, v ktorej bol Wobenzym podávaný v kombinácii s metotrexátom, dokázala rýchlejší ústup edému, rannej stuhlosti a zlepšenie Lee indexu. Proti kontrolnej skupine (liečenej NSA a metotrexátom) bol zaznamenaný aj výraznejší pokles sedimentácie erytrocytov a IgG. Ľahšie navodenie klinickej a laboratórnej remisie umožnilo redukovať dávky metotrexátu na polovicu (Sizjakina, 1997).

Pozitívnu skúsenosť s adjuvantnou liečbou reumatoidnej a psoriatickej artritídy Wobenzymom publikovala v roku 1998 Szilasiová. Autorka v svojej práci potvrdila obmedzenie rannej stuhlosti, zlepšenie kĺbneho indexu a ďalších klinických ukazovateľov. Z laboratórnych parametroch došlo k významnému poklesu cirkulujúcich imunokomplexov. Zaradením Wobenzymu do liečivých schémat bola dosiahnutá lepšia tolerancia chorobu modifikujúcich liekov, urýchlene ústupu zápalových prejavov a zlepšenie funkčného stavu pacienta.

Rovenský a kol. prezentovali v roku 1998 prácu, v ktorej pridávali Wobenzym desiatim pacientom s reumatoidnou artritídou, ktorí v priebehu 3-6 mesiacov neodpovedali na bazálnu liečbu chorobu modifikujúcimi liekmi. V priebehu 12-mesačnej liečby došlo u týchto pacientov k zníženiu indexu Ritchieovej. Boli zaznamenané aj významné priaznivé zmeny laboratórnych parametrov (pokles sedimentácie červených krviniek, pokles hodnôt cirkulujúcich imunokomplexov a zvýšenie koncentrácie hemoglobínu).

Mazurov (1997) použil Wobenzym v kombinácii s NSA a metotrexátom. Dávka Wobenzymu bola 30 tabliet denne (rozdelených do niekoľkých denných dávok) po dobu prvého mesiaca a 21 tabliet nasledujúce 2 mesiace. Pacienti liečení kombináciou obsahujúcou Wobenzym vykazovali rýchlejší a výraznejší pokles rannej stuhlosti a pokles skóre podľa Ritchiovej, čo je výsledok dôležitý pre kvalitu života nemocných. Zmeny laboratórnych parametrov u sledovaných pacientov zahŕňali vzostup koncentrácie hemoglobínu a počtu erytrocytov oproti kontrolnej skupine.

Je známe, že pokles aktivity zápalu pri RA vedie k zlepšeniu anémie rôznymi mechanizmami. Jedným z nich je aj pokles koncentrácie prozápalových cytokinov (IL-1β, TNF-α) v krvi. Rovnako hladina interferónov výraznejšie poklesla v priebehu liečby Wobenzymom. Oproti kontrolnej skupine poklesla zo sledovaných parametrov tiež sedimentácia, koncentrácia globulínov a IgM. V absolútnej a relatívnej koncentrácii lymfocytov nebol medzi skupinami nájdený rozdiel. Tieto výsledky potvrdzujú, že Wobenzym znižuje zápalovú aktivitu u RA. Na konci tretieho mesiaca všetci pacienti vykazovali zníženú koncentráciu cirkulujúcich IK v periférnej krvi. Rozdiel bol v prospech wobenzymovej skupiny.

Liečba proteolytickými enzýmami nemá charakter liečby cytostatickej či imunosupresivnej. Výsledky dokazujú, že stimulovaná produkcia INF-α a INF-γ bola vyššia u skupiny s Wobenzymom. Prirodzená fyziologická zápalová odpoveď je tak naopak posilňovaná. U skupiny pacientov liečených Wobenzymom bolo možné redukovať dávku NSA o 50 až 75%.

Veľmi cenné je, že pridanie Wobenzymu k metotrexátu umožňuje znížiť potrebnú dávku na polovicu (z 10 na 5 mg týždene), čo nielen znížilo na polovicu počet vedľajších nežiadúcich prejavov liečby, ale predovšetkým eliminovalo všetky nejzávažnejšie vedľajšie účinky (leukocytopéniu, nefrotoxicitu, hepatotoxicitu reaktiváciu infekcií). Systémová enzymoterapia sa ukazuje byť perspektívna pre účinok na základné mechanizmy ochorení RA a veľmi vhodná ako liek pre pacientov, u ktorých sú imunosupresíva kontraindikované.

Výsledky multicentrickej randomizovanej štúdie prezentovali v r. 1998 Pavelka, Rovenský a kol., ktorí porovnávali v dvojito slepom usporiadaní efekt liečby proteolytickými enzýmami (Phlogenzym) s efektom sulfasalazínu. Do štúdie bolo zaradených celkom 155 pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou, doposiaľ liečených len NSA a eventuálne malými dávkami prednisonu. Prvej skupine pacientov bol k dovtedajšej terapii pridaný Phlogenzym, druhá skupina dostávala sulfasalazin. Liečba trvala celkom 9 mesiacov. Klinický efekt Phlogenzymu bol prakticky v všetkých sledovaných parametroch porovnateľný s účinnosťou sulfasalazínu (pokles Thompsonovho kĺbového indexu, dĺžky rannej stuhlosti, zlepšenie kľudovej a pohybovej bolesti, zlepšenie funkcie). U Phlogenzymu bol dokázaný rovnaký chorobu modifikujúci účinok ako u sulfasalazinu a pritom bol pacientami lepšie tolerovaný. Zdroj: enzymoterapia RA, http://www.wobenzym.sk/cdweb/revma-artri.htm
 
Súhrn
 
Enzýmy prirodzenými mechanizmami účinne tlmia zápalový proces reumy  zvýšením odburávania zápalových imunokomplexov. Účinky enzymoterapie nevykazujú žiadne závažnejšie nežiadúce účinky.
Jedinou slabšou stránkou enzymoterapie je nižšia dostupnosť liečby z dôvodu finančných nákladov na liečbu,  pretože prípravky  systémovej enzymoterapie (PHLOGENZYM, WOBENZYM) nie sú hradené zdravotnými poisťovňami aj napriek vedecky podloženým dôkazom o ich liečebnej účinnosti.